Fotoinform

Що таке електронний медичний запис і для чого його вводити

Електронний медичний запис — це елемент даних про пацієнта, що збирається в закладі охорони здоров’я та зазвичай зберігається в медичних інформаційних системах (МІС), якими користується цей заклад.

У 2019 році дані будуть передаватися в електронну медичну картку, робота якої забезпечується державою. Дані можуть збиратися в декількох закладах, і завдяки тому, що вони зберігаються в централізованій системі, в подальшому будь-який заклад охорони здоров’я та будь-який лікар можуть мати доступ до цих даних практично в цілодобовому режимі 24/7, але в тому обсязі, який дозволив пацієнт і який є необхідним для надання медичних послуг. Таким чином, вирішується проблема, коли в різних закладах у пацієнта різні картки і записи і дуже часто жоден з цих наборів документів не містить вичерпної інформації про пацієнта.

Дані до електронної медичної картки збираються через встановлені в закладах охорони здоров’я МІС та відправляються до Центральної бази даних.

Завдяки централізованому зберіганню даних:

МОЗ України та НСЗУ можуть обробляти знеособлені дані для ефективного управління системою охорони здоров’я;
НСЗУ може аналізувати дані для управління якістю медичних послуг;
дані гарантовано доступні для пацієнта й лікаря, який його обслуговує. Доступ до централізованих даних існує незалежно від того, чи працюють сервери в закладі, з якого вносилась інформація, чи є в нього зв’язок з Інтернетом тощо;
заклади охорони здоров’я можуть переходити з однієї МІС на іншу без втрати ключових даних, адже ці дані зберігаються в централізованій системі.
Яка інформація і коли буде вноситися до електронної медичної картки

У різних країнах встановлено різний обсяг інформації, яка зберігається на централізованому рівні та входить до електронної медичної картки пацієнта. В Україні впровадження електронної медичної картки здійснюватиметься в декілька етапів, на кожному з яких буде реалізовано функціонал, що дозволяє вносити до неї різні набори записів.

1-й етап — початок 2019 року:

лікарі, що надають первинну медичну допомогу, вноситимуть дані про візити пацієнтів з використанням ICPC-2 і дані, що зараз вносяться в медичну картку амбулаторного хворого (форма № 25/о). Також з’явиться можливість виписувати електронні рецепти та електронні направлення.

2-й етап — середина 2019 року:

спеціалісти, що працюють в амбулаторіях, зможуть вносити в централізовану електронну медичну картку консультативні висновки; спеціалісти діагностичних центрів вноситимуть результати найбільш поширених лабораторних досліджень. Також із середини 2019 року планується впровадження електронних листків тимчасової непрацездатності.

3-й етап — початок 2020 року:

стаціонари зможуть вносити в централізовану електронну медичну картку дані, пов’язані з випискою пацієнтів (обсяг даних, подібний до форми карти пацієнта, що вибув зі стаціонару, № 66/о).

Як змінюватиметься звітність із впровадженням електронних медкарток

У сучасних інформаційних системах недоцільно обробляти інформацію в тих формах, які існують на папері.

Кожен окремий електронний медичний запис, що вноситься в інформаційні системи, — це невеликий обсяг інформації, «цеглинка», з яких у подальшому можна будувати виписки, звіти, форми. Прикладами електронних медичних записів можуть бути:

запис про візит пацієнта з зазначенням кодів ICPC-2 і описом його анамнезу;
запис про рівень цукру в крові як частина результатів аналізів;
запис-спостереження про наявність алергії у пацієнта.
За потреби з набору електронних медичних записів можна сформувати будь-які необхідні документи, форми, звіти.

Одночасно з впровадженням електронної медичної картки МОЗ України працює над спрощенням паперового документообігу за принципом: дані, які збережено в електронній формі, не потрібно дублювати на папері.

Щодо наявних карток і документів з накопиченою інформацією політика МОЗ України така: лише певний мінімальний набір даних підлягає перенесенню до централізованої електронної медичної картки (насамперед дані, доступність яких критично важлива для надання невідкладної допомоги). Історично накопичена інформація залишається в картках. Враховуючи етапність впровадження, впродовж певного часу записи в електронній і паперовій формах діятимуть одночасно.

Департамент інформації та комунікацій з громадськістю Секретаріату Кабінету Міністрів України